사전연명의료의향서란? / 연명의료계획서란? / DNR이란? 공통점과 차이점에 대해 알아봅시다!

여러분 안녕하세요~

일반인도 알기쉽게 의학상식을 전달하는 '지브라'입니다.

오늘은 2018년 2월부터 시행되고 있는 환자 '연명의료결정'에 관한 법정서식에 대해 설명해 보려고 합니다.

 

1997년 보라매병원 사건을 알고 계신가요?

1997년 12월 낮술에 취해 화장실에 가다가 넘어져서 중환자실로 후송된 환자가 있었습니다. 이 환자는 응급 뇌수술을 받았으나 자발호흡이 불가능하여 인공호흡기를 부착하게되었습니다.(인공호흡기를 부착했다는 것은, 단순히 콧줄이나 마스크로 산소를 주입하는 산소요법과 다릅니다!! 튜브를 기도로 삽입한 후 인공호흡기 기계를 다는 것은 말합니다!! 환자의 호흡을 인공호흡기가 대신 해주고 있기에 인공호흡기를 떼면 환자는 곧 사망에 이룰 수 이를 수 있습니다.) 그러나, 보호자는 자신의 도움없이 수술을 하였고 경제적 여유가 없다는 이유로 퇴원을 요구했습니다. 병원에서는 퇴원시 자발호흡이 어렵기에 사망할 수 있다는 가능성을 설명한 후 법적으로 이의를 제의하지 않겠다는 귀가서약서를 받은 후, 인공호흡기를 제거 후 집으로 돌려보냅니다.

그리고, 환자는 집으로 이송한지 5분만에 사망하게 됩니다.

그런데, 보호자는 경찰에 변사자로 신고하면 장례비를 지원받을 수 있다는 이야기를 듣고 경찰서에 이 사건을 변사신고 하게 됩니다. 변사란 자연사(고령으로 인해 사망함), 병사(병으로 인해 사망함)가 아니라 원인이 분명하지 않아 경찰은 조사가 들어가게 됩니다.

결국, 법원은 보호자인 배우자는 '살인죄'(징역3년, 집행유예 4년) 주치의는 환자가 인공호흡기를 제거하면 곧 사망할 수 있다는 것을 알았음에도 제거하여 사망에 의르게 하였다는 '살인방조죄'(징역1년6개월, 집행유예2년)을 선고받습니다. 인턴은 의사 지시에 따랐다는 이유로 '무죄'선고를 받습니다.

 

이 사건이 주는 핵심적인 문제는 무엇일까요? 그럼 이러한 사건이후에 의료인들인 어떻게 할 수 밖에 없을까요?

맞습니다. '가망이 없는 환자'라도 절대 병원은 퇴원을 시켜줄 수 없습니다. 그 순간 살인범이 될수 밖에 없기 때문입니다. 아무리 연명의료를 원하지 않는다고 하더라고 환자가 가망이 없어도 병원은 적극적인 치료를 해야하고, 또 그로인한 생활적인, 경제적인 부담은 또 보호자들의 몫이 됩니다. 

 

이후 이러한 행태에 큰 변화를 준 것이 2009년 세브란스병원 김할머니 판례였습니다.

의학적으로 회생가능성이 없는 환자라면 해당 환자가 사전에 남긴 사전의료지시나 환자가족이 진술하는 환자의 의사에 따라 연명의료를 중단하는 것이 가능하게 되었습니다.

 

이후 여러 과정을 거쳐 2018년 2월 4일부터 연명의료결정법이 본격적으로 시행되습니다.

즉, 아직도 우리나라는 안락사는 금지이지만 사전에 본인의 연명치료에 대한 의견을 제시한 환자의 경우 연명의료를 중단할 권리는 있다는 것입니다. 그러면 연명치료결정에 대한 서류에는 무엇이 있을까요?

 

첫번째, '사전연명의료의향서'가 있습니다.

나중에 아파서 회복 불가능한 상태가 됐을 때 '아름답고 존엄하게 삶을 마무리'지을 수 있도록 '연명의료'를 받지 않겠다는 뜻을 미리 밝혀두는 서류입니다. 19세 이상이면 작성 가능하며, 신분증(주민등록증 또는 운전면허증)을 지참하고, 보건복지부의 지정을 받은 사전연명의료의향서 등록기관을 방문해 작성해야 합니다.

즉, '사전연명의료의향서'는 환자의 의학적 상태와는 무관하게 어느 시점에서나 작성할 수 있습니다.

(등록기관 : 국가생명윤리정책원, 국민건강보험공단, 보건소, 의료기관, 비영리 법인 또는 단체)

'사전연명의료의향서'는 등록기관을 통해 작성.등록된 후 데이터베이스에 보관되어야 비로소 법적으로 효력을 인정받을 수 있습니다.

 

*참고

연명의료란 무엇인가?

임종과정에 있는 환자에게 심폐소생술(CPR), 혈액투석, 항암제, 인공호흡기 적용(intubation), 수혈, ECMO(체외생명유지술), 혈압상승제투여 등 치료효과 없이 임종기간만을 연장하는 것을 말합니다.

즉, 위 치료를 해서 환자가 현재 가지고 있는 병이 치료될 가능성은 없는데 생존기간만을 늘리는 것을 말합니다.

 

Q. 사전연명의료의향서를 작성하면 변경이나 철회 할 수 없나?

변경 및 철회는 모든 등록기관을 통해 언제든지 가능합니다.

단, 신분증 지참은 필수 입니다.

 

 

두번째, '연명의료계획서'가 있습니다.

연명의료 계획서는 환자가 회생 가능성이 없다는 의사 2인의 판단을 전제로 병원에서 말기환자나 임종과정에 있는 환자가 의사와 함께 연명의료에 대한 의사를 남겨두는 문서입니다.

위에서 설명 한 '사전연명의료 의향서'가 19세 이상인 성인이 작성할 수 있고, 등록기관에서 작성가능하며, 미래를 위한 준비라고 했을때 '연명의료계획서'는 현재 임종과정에 있는 환자가 의료기관윤리위원회가 설치된 '병원'에서 작성하며, 현재의 치료방향을 결정하기위한 작성이라는 점에서 다릅니다.

 

공통점은 모두 환자 본인이 의식이 명료한 상태에서 본인이 직접 작성해야 된다는 것입니다.

 

그러면 '연명의료 중단'할 수 있는 경우에는 무엇이 있을지 상황에 따라 정리해 봅시다!!

① 환자가 19세 이상이 된 나이에 본인이 직접 '사전연명의료의향서'를 작성한 경우 연명의료를 중단할 수 있습니다.

② 환자가 회생 가능성이 없다는 의사 2인의 판단을 전제로 병원에서 말기환자나 임종과정에 있는 환자의 경우,

환자 본인이 의식이 명료하며 본인의 의사를 표현할 수 있는 경우 '연명의료계획서'를 신청하여 연명의료를 중단할 수 있습니다.

③ 만약, 환자가 회생 가능성이 없다는 의사 2인의 판단을 전제로 병원에서 말기환자나 임종과정에 있는 환자의 경우라도, 환자가 의식이 명료하지 않아 본인의 의사를 표현할 수 없다면,

가족 2인의 일치하는 진술로 연명의료를 중단하기 위한 결정하거나 환자가족의 전원 합의한 의견을 진술한 경우 연명의료를 중단할 수 있습니다.

 

* 참고

DNR(Do Not Resuscitate/심폐소생술 금지 요청서) 가 있습니다.

연명치료를 중단하기 위한 법정서식에는 현재 포함되어 있지 않지만, 사전에 '사전연명의료의향서'나'연명의료계획서'를 작성하지 않은 환자가 심정지가 발생했을때 보통 의료기관에서 사용하는 문서입니다. 심정지가 발생해서 CPR(심폐소생술)을 하게 되었을 경우 합병증으로 흔히 갈비뼈도 골절되고, 출혈의 위험도 있습니다. 또한, 흉부를 지속적으로 압박하기 때문에 보는 가족들도 힘들어 하곤 하는데요, 저도 제 가족이 오랜 투병끝에 심정지가 와서 CPR상황이 왔다면 CPR을 하기 원치 않을 것입니다. 사실상 CPR의 가장 큰 목적은 '심장을  압박 함으로써 저산소혈증에 의한 뇌손상을 예방'하는데 있습니다. 환자의 근본적인 질병이 해결되지 않은 상황에서 CPR을 하여 다시 심장이 뛴다고 하더라도, 뇌손상을 막았다고 하더라도 이것은 단순한 시간만 연장하는 것일 뿐더러 환자 본인도 굉장히 힘든 순간일 것 입니다. CPR로 환자가 소생할 수 있다면 중요한 처치가 되겠지만, 임종을 앞둔 말기 환자의 경우 편하게 보내드리는 것도 중요하지 않을까요? 그래서 보통 보호자들이 CPR을 원치 않으시는 경우가 많고 병원은 DNR동의서를 받게 되는 것입니다. 이 동의서가 법정서식에 포함되어 있지 않다보니 의료기관의 혼란과 법적인 문제를 일으켜서 현재 논란의 여지가 있습니다.

 

또한, '사전연명의료의향서' 작성에는 의료인의 참여가 필요없으나, 병원에서 이루어지는 '연명의료계획서'나 'DNR'서식작성에는 의료인의 '설명'과 '서명'이 필요합니다.

 

 

도움이 되셨을까요?

저는 안락사에 찬성하는 입장으로 우리나라에서 시행되는 이러한 변화가 반갑습니다. 저또한 편하게 생을 마감하고 싶은 꿈이 있는데요! 다음에는 적극적 안락사와 소극적 안락사에 대해 한번 정리해 보겠습니다.

 

 

이상, '지브라' 였습니다.

 

 

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